《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》24條核心標準
《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》24條核心標準
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
??
?
?
?
?來源：《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》 醫院評審辦
?
?
?
?
?為保持醫療機構的醫療質量與患者安全，《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》對"最基本、最常用、最易做到，必須做好的標準條款，而這些標準若未達合格之上的要求時，勢必影響醫療安全與患者權益的標準"，列為"重點/核心標準"，具備單項否決(終止評審進程)的作用，共24條。
?
?
?
?
?單項否決標準(一)
?
?
?
?
??
?
?
?
?將對口支援縣醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。
?
?
?
?
?單項否決標準(二)
?
?
?
?
??
?
?
?
?明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。(1)開展脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。(2)建立醫院的應急指揮系統。(3)編制各類應急預案。
?
?
?
?
?單項否決標準(三)
?
?
?
?
??
?
?
?
?實施急診分區救治、建立住院和手術的"綠色通道"，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。(1)實施急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各科室職責明確。(2)對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。(3)有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。
?
?
?
?
?單項否決標準(四)
?
?
?
?
??
?
?
?
?醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利?；颊呒捌浼覍賹Σ∏椤⒃\斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。
?
?
?
?
?單項否決標準(五)
?
?
?
?
??
?
?
?
?貫徹落實《醫院投訴管理辦法(試行)》，實行"首訴負責制"，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人，妥善處理醫療糾紛。
?
?
?
?
?單項否決標準(六)
?
?
?
?
??
?
?
?
?在診療活動中，嚴格執行"查對"制度，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
?
?
?
?
?單項否決標準(七)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。(1)實施"三步安全核查"，并正確記錄。(2)準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照"手術風險評估"制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱．麻醉分級等內容，并正確記錄。(3)手術安全核查執行率≥95%（隨機抽查）。(4)手術安全核查項目完整率≥95%（隨機抽查）。(5)各科質量管理小組對手術部位識別標示與手術安全核查執行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。(6)醫務處、護理部對手術部位識別標示與手術安全核查執行情況至少開展兩次以上全院再追蹤活動，并有記錄。(7)院長對手術部位識別標示與手術安全核查執行情況每年至少有兩次以上全院管理系統改進措施，并有記錄。
?
?
?
?
?單項否決標準(八)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。
?
?
?
?
?單項否決標準(九)
?
?
?
?
??
?
?
?
?對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行"授權"制，定期進行技術能力與質量績效的評價。(1)醫院有必要的組織與主管部門承擔新技術的準入；手術、介入與麻醉等高風險性診療技術的分級管理和人員資質準人的管理。(2)醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權程序與機制。(3)對資格許可授權實行動態管理，至少每兩年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其操作權力：a.達不到操作許可必需條件的。b.對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。c.在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。
?
?
?
?
?單項否決標準(十)
?
?
?
?
??
?
?
?
?科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術／介入治療等)計劃／方案執行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。(1)醫院對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的管理文件，做到讓每一位醫師均知曉。(2)對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價。
?
?
?
?
?單項否決標準(十一)
?
?
?
?
??
?
?
?
?科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素，對"非計劃再次手術"與"手術并發癥"的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。(1)醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。(2)醫院質量管理方案中，有"非計劃再次手術"的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
?
?
?
?
?單項否決標準(十二)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。(1)麻醉后恢復室必須配備足夠數量的具有專業技術的醫護人員，其中至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。(2)麻醉后恢復室有書面的人室和出室標準，患者在恢復室內一切監護結果和處理都需記錄。(3)轉出麻醉恢復室有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。
?
?
?
?
?單項否決標準(十三)
?
?
?
?
??
?
?
?
?重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
?
?
?
?
?單項否決標準(十四)
?
?
?
?
??
?
?
?
?重癥監護患者入住、出科符合指征，實行"危重程度評分"，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。(1)醫院有制度規定，重癥醫學科收治患者的范圍與標準，轉出重癥醫學科的流程，保障重癥醫學科的患者出口通暢。(2)醫院有制度規定，對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重度評估。(3)醫院與科室定期對重癥醫學科的資源使用的適宜性與診療質量評價，提供分析報告。
?
?
?
?
?單項否決標準(十五)
?
?
?
?
??
?
?
?
?醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品．并有監督機制。(1)醫院根據《指導原則》結合本院實際情況制定"抗菌藥物臨床應用和管理實施細則"，制定抗菌藥物分級管理制度，并檢查貫徹落實情況。(2)抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。(3)落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。(4)醫院應當建立藥物使用評價體系，持續開展處方點評和用藥超常預警。
?
?
?
?
?單項否決標準(十六)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應,并將不良反應記錄在病歷之中。(1)實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。(2)有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執行。
?
?
?
?
?單項否決標準(十七)
?
?
?
?
??
?
?
?
?開展輸血質量全程監控，制訂，實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。(1)有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。(2)輸血器械符合國家標準，"三證"齊全。(3)輸血前，檢查從血庫領出血液。(4)有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。(5)有控制輸血感染的方案，與實施情況記錄。(6)有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。
?
?
?
?
?單項否決標準(十八)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有多重耐藥菌(MDR)醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。(1)有多重耐藥菌管理制度并實施。(2)臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面建立的合作機制快捷有效。(3)定期與不定期總結細菌耐藥性監測資料，并有效反饋至有關部門。(4)有效落實手衛生、隔離措施、無菌操作、保沽與環境消毒的制度等。(5)對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的有效培訓。
?
?
?
?
?單項否決標準(十九)
?
?
?
?
??
?
?
?
?采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3．對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。
?
?
?
?
?單項否決標準(二十)
?
?
?
?
??
?
?
?
?依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。
?
?
?
?
?單項否決標準(二十一)
?
?
?
?
??
?
?
?
?臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。(1)結合醫院實際制定優質護理示范工程活動方案并組織實施。(2)加強與患者的溝通交流，給予患者康復或健康指導。
?
?
?
?
?單項否決標準(二十二)
?
?
?
?
??
?
?
?
?水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。
?
?
?
?
?單項否決標準(二十三)
?
?
?
?
??
?
?
?
?醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。
?
?
?
?
?單項否決標準(二十四)
?
?
?
?
??
?
?
?
?有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
?
?
?
北京九六鑫元科技有限公司
市場部
